Champ d’exercice de la pharmacie et accès aux traitements par agonistes opioïdes (TAO) au Canada après la COVID-19

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Champ d’exercice de la pharmacie et accès aux traitements par agonistes opioïdes (TAO) au Canada après la COVID-19

Sarah Lussier-Hoskyn, MA Economics BPHA, chercheuse associée au CHPI
Brett Skinner, PhD, PDG CHPI, rédacteur en chef du CHP Journal

RÉSUMÉ : En vertu des règlements contenus dans la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS) établie au niveau fédéral, la prescription, la vente, la distribution et les autres activités connexes impliquant des drogues comme les opioïdes ne sont autorisées que pour les professions de la santé désignées. Le 19 mars 2020, Santé Canada a émis une exemption, élargissant temporairement le champ d’exercice des pharmaciens pour inclure les activités habituellement interdites par la LRCDAS. L’exemption a été mise en œuvre en partie pour faciliter la continuité de l’accès aux traitements par agonistes opioïdes (TAO) pour les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes (TUO) pendant la pandémie de COVID-19. Cet article traite des implications de rendre l’exemption permanente. Nous passons en revue les dernières recherches et données sur les coûts économiques et de santé associés au TUO, afin de clarifier l’ampleur du problème et la pertinence d’élargir le champ d’exercice des pharmaciens. Nous discutons des problèmes de champ d’exercice pour les pharmaciens liés à l’amélioration de l’accès des patients au TAO et proposons des recommandations politiques.

SOUMIS : 7 octobre 2021 | RÉVISÉ : 11 novembre 2021 | PUBLIÉ : 31 janvier 2022

CONTRIBUTIONS : Lussier-Hoskyn a effectué l’analyse du champ d’exercice de la pharmacie et a co-écrit les observations et les recommandations politiques. Skinner a mené des recherches supplémentaires et co-écrit les observations et les recommandations politiques.

DIVULGATION : La recherche et le libre accès pour ce document ont été rendus possibles grâce au financement d’Indivior Canada Ltd.

CITATION : Lussier-Hoskyn, Sarah ; Skinner, Brett (2022). Champ d’exercice de la pharmacie et accès aux traitements par agonistes opioïdes (TAO) au Canada après la COVID-19. Canadian Health Policy, janvier 2022. ISSN 2562-9492, www.canadianhealthpolicy.com.

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ENJEU POLITIQUE

Cet article passe brièvement en revue le champ d’exercice des pharmaciens au Canada avant et pendant la pandémie de coronavirus COVID-19 et discute des questions connexes concernant l’accès des patients aux traitements pharmaceutiques pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes (TUO).

TROUBLE D’UTILISATION DES OPIOÏDES (TUO)

Le trouble lié à l’utilisation d’opioïdes implique l’utilisation non médicale et la dépendance à des drogues illicites comme l’héroïne et des médicaments sur ordonnance comme l’oxycodone, l’hydrocodone, l’hydromorphone, le fentanyl, le carfentanil, la codéine, la morphine, le tramadol, etc. Le TUO était auparavant classé comme abus d’opioïdes, dépendance aux opioïdes ou dépendance aux opioïdes[1]. L’American Psychiatric Association décrit actuellement le TUO comme :

« une tendance problématique de consommation d’opioïdes entraînant des problèmes ou de la détresse, avec au moins deux des événements suivants survenant au cours d’une période de 12 mois:

  • Prendre de plus grandes quantités ou prendre des médicaments sur une période plus longue que prévu.
  • Désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler la consommation d’opioïdes.
  • Passer beaucoup de temps à se procurer ou à utiliser l’opioïde ou à se remettre de ses effets.
  • Envie, ou un fort désir ou besoin d’utiliser des opioïdes.
  • Difficultés à remplir ses obligations au travail, à l’école ou à la maison.
  • Utilisation continue d’opioïdes malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels récurrents.
  • Abandonner ou réduire ses activités à cause de la consommation d’opioïdes.
  • Utilisation d’opioïdes dans des situations physiquement dangereuses.
  • Utilisation continue d’opioïdes malgré un problème physique ou psychologique persistant susceptible d’avoir été causé ou aggravé par les opioïdes.
  • Tolérance (c’est-à-dire un besoin d’augmenter les quantités, ou avoir un effet diminué avec l’utilisation continue de la même quantité).
  • Sevrage (syndrome de sevrage des opioïdes) ou prise d’opioïdes (ou d’une substance étroitement apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage[2].»

Chez les utilisateurs chroniques, l’arrêt brutal de l’utilisation d’opioïdes entraîne des symptômes graves, notamment des douleurs généralisées, des frissons, des crampes, de la diarrhée, des pupilles dilatées, de l’agitation, de l’anxiété, des nausées, des vomissements, de l’insomnie et des envies très intenses, créant une motivation importante pour continuer à utiliser des opioïdes afin d’éviter les symptômes de sevrage[3].

FARDEAU SANITAIRE ET ÉCONOMIQUE

Le TUO est associé à des taux importants de mortalité, d’hospitalisation et d’utilisation des services médicaux d’urgence. Le TUO est également associé à la maladie mentale, au dysfonctionnement familial, à la criminalité, à la perte de productivité économique et aux coûts d’intervention sociale[4].

Les problèmes de santé et sociaux associés au TUO ont été aggravés par une augmentation de la consommation d’opioïdes corrélée à la pandémie mondiale de COVID-19, et par la réponse des politiques de santé publique à la crise[5]. Les ordonnances de maintien à domicile, l’éloignement physique et la peur générale du virus ont rendu plus difficile l’accès à un prescripteur régulier, généralement un médecin, et ont perturbé la continuité du traitement des patients atteints de TUO.

Mortalité

Selon l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), l’éclosion de la pandémie de COVID-19 en janvier 2020 a été associée à une augmentation des décès par toxicité des opioïdes (GRAPHIQUE 1, TABLEAU 1). En 2020, au Canada, 6 265 décès par toxicité aux opioïdes sont survenus, contre 3 658 en 2019, ce qui représente une augmentation de 71 % d’une année à l’autre. En revanche, les décès par intoxication aux opioïdes étaient au nombre de 4 391 en 2018, ce qui représente une baisse de -17 % sur une période de douze mois de 2018 à 2019[6].

Hospitalisations

L’impact de la COVID-19 sur les hospitalisations liées aux opioïdes est également apparent dans les données rapportées par l’ASPC. En 2020, 5 215 hospitalisations liées aux opioïdes sont survenues au Canada (à l’exclusion du Québec), ce qui représente une augmentation de 16 % d’une année sur l’autre par rapport aux 4 514 hospitalisations en 2019. Encore une fois, cela renverse la baisse d’une année sur l’autre de -11 % par rapport aux 5 052 hospitalisations survenues en 2018[7].

Services médicaux d’urgence

L’ASPC a également signalé 28 812 interventions des services médicaux d’urgence (SMU) à des surdoses soupçonnées d’être liées aux opioïdes d’après les données disponibles de neuf provinces et territoires en 2020. Encore une fois, l’impact de la COVID-19 peut se faire sentir. La variation d’une année à l’autre était de 36 % de 2019 (21 138 réponses) à 2020, comparativement à 3 % de 2018 (20 488 réponses) à 2019[8].

Coût économique

Au niveau sociétal, les coûts économiques des troubles de santé liés au TUO sont substantiels. L’estimation la plus récente du coût économique des troubles liés à l’utilisation d’opioïdes a été publiée par le Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies, qui évalue à 3,5 milliards de dollars canadiens les coûts sociaux liés au TUO en 2014, en comptant les coûts de soins de santé, la perte de productivité et les coûts liés à la justice pénale[9].

D’autres recherches menées aux États-Unis suggèrent que cela pourrait être une sous-estimation des coûts associés au TUO. Une étude américaine récemment publiée a révélé que le coût global estimé des troubles liés à l’utilisation d’opioïdes aux États-Unis était de 1,02 billion de dollars américains en 2017, 85 % de ce fardeau étant dû à la réduction de la qualité de vie due au TUO et à la perte de vie due à une surdose d’opioïdes, tandis que la perte de productivité était estimée à 100 milliards de dollars, les coûts des soins de santé à 34,8 milliards de dollars et les coûts de la justice pénale à 14,8 milliards de dollars. L’estimation s’est basée sur des données montrant qu’il y avait 47 600 décès par surdose d’opioïdes et 2,13 millions de personnes atteintes de TUO aux États-Unis en 2017[10].

TRAITEMENTS DISPONIBLES

Traitement par agonistes opioïdes (TAO)

Le TUO peut être traité avec des traitements par agonistes opioïdes (TAO) administrés par voie orale comme la méthadone, la buprénorphine/naloxone ou la buprénorphine, qui agissent pour prévenir le sevrage et réduire les envies de consommer des opioïdes pendant 24 à 36 heures sans effets euphorisants[11]. La buprénorphine est également disponible sous forme d’injectable à libération prolongée administré au patient par un professionnel de la santé une fois par mois. L’injection doit être administrée au patient par voie sous-cutanée car après l’injection, elle forme une masse solide qui pourrait être mortelle si elle était injectée par voie intraveineuse[12].

La recherche a montré que ces médicaments réduisent la mortalité par surdose chez les personnes souffrant d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes[13], [14]. Il existe également des preuves qu’un traitement à long terme avec des agonistes opioïdes pour le TUO a amélioré les résultats de santé, par rapport à une approche de réduction progressive, un modèle de désintoxication et d’autres traitements à court terme[15]. Les preuves de l’efficacité des formes injectables de TAO sont bien documentées depuis de nombreuses années, soutenant leur utilisation pour les personnes qui n’ont pas répondu aux options de TAO par voie orale[16].

 

TABLEAU 1. Décès par intoxication aux opioïdes par province, 2016 à 2020
  2016 2017 2018 2019 2020 2016-2020
Alberta            
Variation du total par rapport à l’année précédente 24 % 8 % -22 % 85 % 553 %
Taux brut pour 100 000 habitants 14 18 19 14 26
Total 602 744 805 624 1 154 3 929
Colombie-Britannique          
Variation du total par rapport à l’année précédente 60 % 22 % -35 % 72 % 698 %
Taux brut pour 100 000 habitants 17 26 31 20 34
Total 805 1 288 1 568 1 015 1 746 6 422
Manitoba          
Variation du total par rapport à l’année précédente 20 % -12 % -33 % -65 % 322 %
Taux brut pour 100 000 habitants 7 8 7 5 2
Total 88 106 93 62 22 371
Nouveau-Brunswick          
Variation du total par rapport à l’année précédente 12 % -21 % 17 % 26 % 432 %
Taux brut pour 100 000 habitants 5 5 4 5 6
Total 34 38 30 35 44 181
Terre-Neuve et Labrador        
Variation du total par rapport à l’année précédente 83 % -64 % 50 % 33 % 483 %
Taux brut pour 100 000 habitants 3 6 2 4 5
Total 18 33 12 18 24 105
Nouvelle-Écosse          
Variation du total par rapport à l’année précédente 21 % -16 % 6 % -12 % 425 %
Taux brut pour 100 000 habitants 6 7 6 6 5
Total 53 64 54 57 50 278
Ontario            
Variation du total par rapport à l’année précédente 46 % 17 % 3 % 60 % 771 %
Taux brut pour 100 000 habitants 6 9 10 10 16
Total 867 1 265 1 479 1 517 2 421 7 549
Île-du-Prince-Édouard        
Variation du total par rapport à l’année précédente 0 % 60 % -38 % 60 % 520 %
Taux brut pour 100 000 habitants 3 3 5 3 5
Total 5 5 8 5 8 31
Québec            
Variation du total par rapport à l’année précédente 9 % -26 % -3 % 169 % 481 %
Taux brut pour 100 000 habitants 3 3 3 2 6
Total 258 281 209 203 547 1 498
Saskatchewan          
Variation du total par rapport à l’année précédente 2 % 48 % -7 % 105 % 684 %
Taux brut pour 100 000 habitants 7 7 11 10 20
Total 83 85 126 117 240 651
Canada            
Variation du total par rapport à l’année précédente 39 % 12 % -17 % 71 % 645 %
Taux brut pour 100 000 habitants 8 11 12 10 17
Total 2 825 3 917 4 391 3 658 6 265 21 056
SOURCE: Agence de la santé publique du Canada 2021

 

Antagonistes des opioïdes

La naloxone est un antagoniste des opioïdes qui inverse rapidement une surdose d’opioïdes en bloquant les effets d’autres opioïdes. La naloxone peut rapidement rétablir une respiration normale chez une personne si sa respiration a ralenti ou s’est arrêtée en raison d’une surdose d’opioïdes. La naloxone n’est pas un traitement pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes. Cependant, le médicament est vital pour la prévention des décès par surdose[17].

CHAMP D’EXERCICE DE LA PHARMACIE

Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS)

L’accès au TAO est régi par la réglementation fédérale en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS). Au Canada, les gouvernements provinciaux ont la compétence législative exclusive pour réglementer le champ d’exercice des professionnels de la santé. Le gouvernement fédéral ne réglemente pas directement le champ d’exercice des professions de la santé, mais affecte indirectement le champ d’exercice en réglementant les activités impliquant des stupéfiants comme les opioïdes, y compris les agonistes des opioïdes par le biais de son administration de la LRCDAS.

La CDSA interdit toute activité impliquant des drogues et des substances contrôlées qui ne sont pas spécifiquement autorisées dans les règlements. Par exemple, en vertu des règlements de la LRCDAS, seules les professions ou « praticiens » désignés peuvent prescrire des médicaments et substances contrôlés. Les praticiens autorisés comprennent les médecins, les dentistes et les vétérinaires. Les infirmières praticiennes, les sage-femmes et les podiatres sont également autorisés à prescrire des substances contrôlées sous réserve des lois et règlements des provinces ou des territoires.

Les règlements établis en vertu de la LRCDAS stipulent qu’un pharmacien est autorisé à vendre ou à fournir une substance désignée à une personne si elle a reçu une ordonnance écrite d’un praticien. Bien que les règlements n’autorisent pas les pharmaciens à prescrire, ils permettent aux pharmaciens d’ajuster la posologie et la forme sous laquelle le médicament est prescrit; déprescrire, réduire ou arrêter un médicament; et remplir partiellement des ordonnances en délivrant une quantité de médicament inférieure à la quantité totale de médicament spécifiée par un praticien[18], [19].

La LRCDAS permet au ministre de la Santé d’exempter toute personne ou catégorie de personnes ou toute substance désignée de l’application de toutes les dispositions de la Loi ou des règlements si l’exemption est jugée nécessaire à des fins médicales ou scientifiques ou est autrement dans l’intérêt public.

Pandémie de covid-19

À la suite de la déclaration de l’Organisation mondiale de la santé d’une pandémie mondiale en mars 2020, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux ont reconnu que les restrictions réglementaires sur le champ d’exercice des pharmaciens concernant la prescription et l’administration d’agonistes opioïdes constituaient un obstacle potentiel à l’accès au traitement pour les patients atteints de TUO. Le 19 mars 2020, Santé Canada a répondu en accordant une exemption au règlement fédéral pour autoriser temporairement un champ d’exercice élargi permettant aux pharmaciens de[20] :

  • Accepter une commande verbale ou télécopiée d’un prescripteur pour une substance contrôlée. La LRCDAS exige normalement une ordonnance écrite d’un praticien désigné.
  • Transférer une ordonnance pour un stupéfiant ou une drogue contrôlée à un autre pharmacien de la même province. La LRCDAS exige normalement une nouvelle ordonnance lorsqu’un patient change de pharmacie.
  • Renouveler ou prolonger une ordonnance pour une substance contrôlée. La LRCDAS exige normalement une nouvelle ordonnance du prescripteur d’origine.
  • Adapter la prescription pour le médicament contrôlé, y compris la dose, la formulation, le régime. Normalement, les pharmaciens ne font pas partie des professionnels de santé désignés autorisés à adapter.
  • Utiliser des employés de pharmacie pour livrer des substances contrôlées aux patients (à leur domicile ou dans un autre lieu). La LRCDAS interdit normalement aux non-pharmaciens de livrer des médicaments ou substances contrôlés au nom de la pharmacie.

L’exemption de la CDSA devait initialement expirer en octobre 2020, mais a été prolongée jusqu’en septembre 2021, puis prolongée à nouveau pour expirer le 30 septembre 2026, ou jusqu’à ce qu’elle soit remplacée par une autre exemption ou révoquée. L’exemption fédérale est assujettie aux lois et règlements provinciaux ou territoriaux concernant le champ d’exercice des pharmaciens.

Afin de maintenir l’uniformité avec les modifications temporaires de Santé Canada à la LRCDAS et de préserver la continuité des soins, la plupart des provinces et des territoires ont modifié leur réglementation afin d’élargir le champ d’exercice des pharmaciens en ce qui concerne les médicaments et substances contrôlés, y compris le TAO. Dans certaines provinces et certains territoires, l’exemption est en vigueur jusqu’à ce que l’exemption fédérale soit révoquée ou expire en septembre 2026. L’exemption de l’Ontario expire le 7 avril 2022, près de 4,5 ans avant que la LRCDAS ne devienne expirée[21].

Champ d’exercice actuel par province

Nous avons effectué une analyse environnementale indépendante du champ d’exercice des pharmaciens au Canada jusqu’en août 2021 (ANNEXE 1-3). Les résultats étaient généralement conformes aux informations publiées par l’Association des pharmaciens du Canada (APhC) jusqu’à cette date. Pendant l’examen de cet article, l’APhC a publié des résumés mis à jour du champ d’exercice actuel (ou des modifications réglementaires en attente) des pharmaciens par province et territoire en date de novembre 2021 (ANNEXE 4-6)[22]. Nous avons ensuite mis à jour nos données et fusionné les deux scans (TABLEAU 2).

Portée globale

Il existe des différences notables entre les provinces et les territoires. Dans l’ensemble, l’Alberta se démarque comme la province où le champ d’exercice des pharmaciens est le moins restrictif. Les juridictions les plus restrictives comprennent les trois territoires (Nord-Ouest, Yukon et Nunavut) et les provinces de la Colombie-Britannique et de l’Ontario.

Initier la prescription

L’Alberta est la seule province où les pharmaciens sont autorisés à initier ou à adapter systématiquement et indépendamment une ordonnance pour tout médicament de l’annexe 1. La Saskatchewan, le Manitoba, le Nouveau-Brunswick et la Nouvelle-Écosse accordent aux pharmaciens le même pouvoir de prescrire, mais uniquement dans un cadre de pratique en collaboration. Neuf des 10 provinces accordent aux pharmaciens le pouvoir habituel d’initier une ordonnance pour des produits de désaccoutumance au tabac et pour des produits destinés à traiter des affections mineures. La Colombie-Britannique fait exception. Les 10 provinces autorisent actuellement (ou une législation en attente) les pharmaciens à initier une ordonnance en cas d’urgence, sauf pour les médicaments contrôlés. Le pouvoir prescriptif est sévèrement limité dans les trois territoires.

Adapter la prescription

L’Alberta et la Nouvelle-Écosse sont les seules provinces à permettre aux pharmaciens d’adapter indépendamment les ordonnances pour les médicaments de l’annexe 1. Cinq des 10 provinces, à l’exception de la Colombie-Britannique, de l’Ontario, du Québec, de l’Île-du-Prince-Édouard et de Terre-Neuve-et-Labrador, autorisent les pharmaciens à adapter les ordonnances de l’annexe 1 uniquement dans un cadre de pratique en collaboration. Huit des 10 provinces autorisent les pharmaciens à faire des substitutions thérapeutiques, à l’exception du Manitoba et de l’Ontario. Les 10 provinces autorisent l’autorité d’adaptation de l’annexe 1 en cas d’urgence; et permettre l’adaptation de la formulation, de la dose et du régime ; et permettre le renouvellement ou la prolongation d’une ordonnance pour la continuité des soins.

Autorité d’injection

Huit des 10 provinces autorisent les pharmaciens à administrer tout médicament ou vaccin par injection. En Colombie-Britannique, cette autorité est en attente de législation. L’Ontario fait exception et n’autorise les pharmaciens qu’à administrer des vaccins par injection. L’autorisation d’injection est autorisée au Yukon, mais restreinte dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut.

Essais en laboratoire

Sept des 10 provinces autorisent les pharmaciens à commander et à interpréter des tests de laboratoire. Les exceptions sont la Colombie-Britannique, l’Ontario et Terre-Neuve-et-Labrador. Les territoires du Nord-Ouest, du Yukon et du Nunavut empêchent également les pharmaciens de commander des tests de laboratoire.

Exemptions de la LRCDAS

En date de novembre 2021, quatre des 10 provinces (Ontario, Québec, Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse) avaient pleinement mis en œuvre toutes les dispositions des exemptions de la LRCDAS[23]. Les six autres provinces avaient partiellement mis en œuvre les exemptions de la LRCDAS. Les territoires du Nord-Ouest et du Yukon ont partiellement mis en œuvre la LRCDAS, tandis que le Nunavut n’a mis en œuvre aucune des exemptions de la LRCDAS.

Naloxone

Cinq des 10 provinces (Alberta, Ontario, Québec, Nouveau-Brunswick et Nouvelle-Écosse) et deux des trois territoires (territoires du Nord-Ouest et du Yukon) autorisent/utilisent actuellement (novembre 2021) les pharmacies pour offrir un accès financé par l’État à la naloxone à tous les patients atteints de TUO. Les autres juridictions au Canada rendent la naloxone disponible gratuitement dans les pharmacies uniquement sous des conditions d’admissibilité restreintes, ou n’offrent la naloxone qu’à l’achat dans les pharmacies[24].

DISCUSSION SUR LA POLITIQUE POST-COVID-19

L’APhC et l’Ontario Pharmacists Association (OPA) ont demandé aux gouvernements fédéral et provincial de rendre permanentes les exemptions de la LRCDAS et d’élargir le champ d’exercice pour inclure l’administration de tous les médicaments injectables[25], [26]. Les chercheurs ont également demandé des changements similaires au champ d’exercice des pharmaciens[27].

Bien que la pandémie de coronavirus COVID-19 soit encore loin d’être terminée, il convient d’examiner maintenant quelle devrait être l’orientation politique concernant l’évolution du champ d’exercice des pharmaciens et des opioïdes. Les coûts sanitaires et économiques associés aux troubles liés à l’utilisation d’opioïdes non traités sont importants. Les politiques qui facilitent l’accès des patients aux traitements agonistes des opioïdes ont le potentiel d’améliorer la qualité de vie des patients souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes, ce qui pourrait produire des avantages sociétaux importants. Les politiques qui augmentent la disponibilité des antagonistes des opioïdes pourraient réduire la mortalité par surdose.

Les pharmacies communautaires sont bien placées pour fournir des services localisés accessibles aux patients atteints de TUO. Il y a plus de 44 000 pharmaciens au Canada, ce qui représente une importante main-d’œuvre inexploitée en soins de santé qui pourrait être recrutée pour fournir des services de TUO à l’échelle nationale (TABLEAU 3). Cependant, les règlements fédéraux et provinciaux restreignant le champ d’exercice des pharmaciens créent des obstacles inutiles à l’accès. Plusieurs politiques correctives sont discutées ci-dessous.

TABLEAU 3. Nombre de pharmaciens par juridiction, provinces/territoires avec les données disponibles, 2020

Ontario 16,332
Québec 9,568
Colombie-Britannique 5,909
Alberta 5,575
Manitoba 1,662
Saskatchewan 1,650
Nouvelle-Écosse 1,391
Nouveau-Brunswick 902
Terre-Neuve et Labrador 756
Île-du-Prince-Édouard 207
Yukon 60
Territoires du Nord-Ouest 44
Nunavut 38
CANADA 44,094

Source : Institut canadien d’information sur la santé (2021). Pharmaciens au Canada, 2020 — Tableaux de données.

Rendre permanentes les exemptions de la LRCDAS

Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux devraient élargir de façon permanente le champ d’exercice des pharmaciens pour inclure les autorisations temporaires accordées par l’exemption de la LRCDAS. Il n’y a actuellement aucune preuve suggérant qu’il y a eu des résultats négatifs associés à l’élargissement du champ d’exercice des pharmaciens en vertu des exemptions temporaires de la LRCDAS, alors qu’il existe certaines preuves que les exemptions de la LRCDAS ont été associées à des résultats positifs concernant l’accès aux thérapies agonistes des opioïdes.

Une étude récente a comparé la rapidité d’accès des patients au TAO pendant la pandémie de COVID-19, dans 14 États américains et 3 provinces canadiennes (Alberta, Colombie-Britannique et Ontario) avec les taux les plus élevés de décès par surdose d’opioïdes. Les juridictions américaines ont eu tendance à restreindre la distribution et l’administration de TAO à un nombre limité de milieux cliniques autorisés, tandis que les juridictions canadiennes ont adopté une approche d’accès ouvert et réduit les restrictions réglementaires sur le champ d’exercice des pharmaciens en réponse à l’épidémie de surdose. Les retards d’accès se sont avérés moins probables au Canada[28].

Initier les prescriptions de TAO

Il existe de bonnes raisons de réglementer et de restreindre le pouvoir d’initier une prescription d’opioïdes, compte tenu du risque de préjudice grave et des problèmes documentés liés au détournement de l’approvisionnement en produits opioïdes sur ordonnance d’un usage médical à un usage non médical[29]. Pour réduire les possibilités de détournement, les gouvernements devraient adopter et maintenir des stratégies de confinement qui limitent le pouvoir de prescrire des opioïdes pour la gestion de la douleur.

Cependant, cela ne devrait pas s’appliquer aux traitements par agonistes opioïdes, qui ont un grand potentiel pour réduire les méfaits associés aux troubles liés à l’utilisation d’opioïdes. Il est contre-productif d’interdire aux pharmaciens d’initier une prescription de traitements par agonistes opioïdes lorsqu’un médecin n’est pas disponible. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux devraient élargir davantage le champ d’exercice des pharmaciens pour inclure le pouvoir d’initier une ordonnance pour un traitement par agonistes opioïdes, peut-être avec l’obligation d’informer le médecin prescripteur du patient dans un délai raisonnable.

Il existe un précédent au niveau provincial pour l’inclusion d’autres professions de la santé dans les règlements autorisant le pouvoir de prescrire le TAO. La Colombie-Britannique a récemment élargi le champ d’exercice pour permettre aux infirmières autorisées (IA) et aux infirmières psychiatriques autorisées (IPA) de prescrire certains traitements agonistes opioïdes (TAO) pour traiter les problèmes de consommation de substances[30].

Administrer des médicaments par injection

Les gouvernements provinciaux/territoriaux devraient également lever les restrictions imposées aux pharmaciens qui administrent des médicaments par injection. Une enquête récente sur l’accès aux formes injectables de traitement par agonistes opioïdes en Colombie-Britannique, en Alberta et en Ontario a conclu qu’il est urgent d’étendre les formes injectables de TAO en utilisant divers modèles de prestation de services qui répondent aux contextes locaux et aux besoins des clients[31]. Les pharmaciens offrent des services de soins de santé dans des contextes locaux et sont donc bien placés pour répondre aux besoins des patients nécessitant des formes injectables de TAO. L’expérience des projets pilotes du National Health Service du Royaume-Uni montre qu’il est faisable d’autoriser les pharmaciens à administrer le TAO injectable[32].

Il existe également un consensus entre les provinces concernant le pouvoir général des pharmaciens d’administrer des médicaments non contrôlés par injection. Neuf des 10 provinces accordent aux pharmaciens le pouvoir d’injecter tous les médicaments et vaccins, à l’exception des médicaments contrôlés. L’Ontario est actuellement la seule province à interdire l’autorisation générale d’injection. Cependant, la province autorise les pharmaciens à s’injecter des vaccins contre la COVID-19 pendant la pandémie. Élargir le champ de pratique pour inclure le pouvoir d’administrer des formes injectables de TAO est une prochaine étape raisonnable, mais elle devrait être conditionnelle à une formation certifiée en injection sous-cutanée.

Commander des tests de laboratoire

Du point de vue de la santé des patients, rien ne semble justifier d’empêcher les pharmaciens d’avoir le pouvoir d’ordonner et d’interpréter des tests de laboratoire. À l’heure actuelle, sept des dix provinces autorisent les pharmaciens à commander et à interpréter des tests de laboratoire, à l’exception de la Colombie-Britannique, de l’Ontario et de Terre-Neuve-et-Labrador. Cependant, la Colombie-Britannique, l’Ontario et Terre-Neuve-et-Labrador autorisent les pharmaciens à effectuer des tests de dépistage de la COVID-19 pendant la pandémie. Cela devrait être élargi. Le pouvoir d’ordonner des travaux de laboratoire pourrait être limité à des marqueurs pertinents spécifiés dans les analyses de sang et d’urine.

Accès à la naloxone

L’accès et l’administration en temps opportun sont des facteurs clés de l’efficacité des antagonistes des opioïdes comme la naloxone. Les pharmacies sont bien placées dans la communauté en tant que points de distribution locaux et pourraient améliorer le délai d’accès à la naloxone en cas de besoin. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux devraient fournir un accès financé par l’État à la naloxone à tous les patients atteints de TUO utilisant des pharmacies dans le cadre du système de distribution.

CONCLUSION

Le TUO est un problème social et de santé important au Canada, lié à des taux élevés de mortalité, d’hospitalisation et d’utilisation des services médicaux d’urgence, ainsi qu’aux coûts économiques associés. Le TUO peut être traité avec des thérapies agonistes des opioïdes, dont la recherche a montré qu’elle réduisait la mortalité par surdose chez les personnes souffrant d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. Les restrictions réglementaires fédérales, provinciales et territoriales sur le champ d’exercice des pharmaciens en ce qui concerne la prescription et l’administration d’agonistes opioïdes constituent un obstacle à l’accès au traitement pour les patients atteints de TUO. Les exemptions de la LRCDAS émises par Santé Canada ont temporairement atténué certains des obstacles à l’accès créés par les restrictions du champ d’exercice. Ce document a discuté de plusieurs options politiques pour améliorer l’accès au TAO, axées sur l’élargissement du champ d’exercice des pharmaciens en rendant permanentes les exemptions de la LRCDAS et en établissant le pouvoir d’initier des prescriptions de TAO, d’administrer des formes injectables de TAO et de commander des tests de laboratoire liés au TUO. Ce document traite également de l’importance d’améliorer l’accès aux antagonistes des opioïdes. Le financement public et la distribution via les pharmacies pourraient être une solution.

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